GASTOS MÉDICOS MAYORES
Resumen condiciones generales Gastos médicos mayores
Coberturas Generales
Hospitalización: cuarto privado estándar, alimentos, instalaciones, equipo médico requerido.
Honorarios médicos: cirujano, ayudante, anestesiólogo y enfermera.
Medicamentos: prescritos y relacionados con el padecimiento.
Estudios de laboratorio y gabinete:
Tratamientos de radioterapia, quimioterapia, rehabilitación, etc.
*TODO TIENE QUE ESTAR MUY BIEN RESPALDADO Y DOCUMENTADO.
Coberturas Especiales
Indemnización por maternidad: Suma asegurada, según nivel hospitalario, que le corresponde a la asegurada la cual puede ser utilizada según le convenga, sin deducible o coaseguro, y sin límite de eventos. Siempre y cuando el deducible se igual o menor a la suma asegurada por embarazo. Cubre complicaciones del embarazo, tales como, embarazo extrauterino, atonía uterina, enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo, embarazo molar, fiebre puerperal, placenta previa, placenta acreta, óbito, diabetes gestional, púrpura trombocitopénica, enfermedad o condición médica ginecobstétrica, que requiera manejo de certraje y huevo muerto retenido,
Cobertura del recién nacido: Tiene que darse de alta en los primeros 30 días de nacido, y queda asegurado de manera gratuita hasta la renovación de la póliza. Está cubierto por problemas congénitos, nacimientos prematuros y o complicaciones en el nacimiento de manera garantizada.
Deportes peligrosos: Gastos médicos derivados de la práctica u ocasional de deportes tales como: esquí, deportes aéreos, buceo, motociclismo de montaña, hockey, rapel, alpinismo, montañismo, tauromaquia…
Enfermedades Catastróficas en territorio nacional: El asegurado podrá atenderse en niveles hospitalarios mayores sin penalización y con tope de coaseguro con las siguientes enfermedades: cáncer, neurológicas, cerebrovasculares, de las coronarias que requieran cirugía, trasplantes (hígado, corazón, riñón médula ósea y pulmón). Aplica con coaseguro mínimo del 10% y está sujeto a valoración y aprobación de GNP.
Emergencias en el extranjero: Suma asegurada de hasta US$100,000 con un deducible de US$100 y sin coaseguro. Se entiende por urgencia médica a una enfermedad o lesión imprevista, súbita y fortuita que pone en peligro la vida, un órgano o una función y exigen atención médica inmediata.
Cobertura de atención en el extranjero: Gracias a esta cobertura el asegurado podrá atenderse en el extranjero, GNP cubrirá un porcentaje de acuerdo al plan contratado.
Emergencia de gastos médicos mayores no cubiertos: el asegurado puede atenderse emergencias que pongan en peligro la vida o la viabilidad de alguno de sus órganos, hasta que se recupere o hasta al límite de la suma asegurada, todo eso si es a consecuencia de tratamientos no indispensables para la salud y que no están cubiertos (estéticos, calvicie, dietéticos, fertilidad, dentales, etc).
Segunda opinión médica: cuando el asegurado presente una enfermedad o accidente cubierto y solicite este beneficio, se designará un facultativo experto que analice el caso y emita su dictamen.
Cero deducible por accidente: Eliminación del pago de deducible en caso de accidente. Se entiendo como accidente a un acontecimiento provocado por una causa externa, imprevista, fortuita y violenta que lesiona al asegurado ocasionándole daños corporales. (En caso de la columna vertebral o rodillas, solo se considera accidente cuando exista fractura o politraumatismos).
Medica móvil: 1.-Orientacion telefónica 24/7 nivel nacional sin costo.
2.-Consulta médica a domicilio.*
3.- Atención media extra hospitalaria de urgencia con o sin traslado al hospital, con terapia intensiva.*
*(Aplica en las ciudades donde médica móvil ofrece sus servicios)
Extras
Descuentos en medicamentos: Descuento en algunas farmacias y medicamentos, puede que haya cambios sin previo aviso, confirmar antes con el agente.
Descuentos en laboratorios: Descuento en algunos laboratorios en análisis clínicos, radiología, tomografía, ultrasonidos. puede que haya cambios sin previo aviso, confirmar antes con el agente.
Membresía dental (DENTALIA): Beneficios sin costos: revisión y diagnóstico, 2 limpiezas dentales al año, evaluación de especialistas, primera radiografía.
70% en limpiezas adicionales, consultas, resinas, amalgamas, extracción sencilla y radiografías subsecuentes.
50% en endodoncias, retratamientos, apicectomía, pulpotomía y radicectomía.
Periodos de espera
Sin espera: Accidentes desde que comienza la vigencia de la póliza.
30 días: Enfermedades en general que no estén incluidas en otro periodo de espera diferente.
6 meses: Leucemia, células madre, padecimientos congénitos y trasplante (corazón, riñón, e hígado).
6 meses o 2 años: Padecimientos preexistentes declarados, que no hayan derogado gastos y que no se haya recibido ninguna atención durante este periodo de espera, aplica según los padecimientos de las condiciones generales.
10 meses: Parto normal y cesárea (indemnización), complicaciones del embarazo y coberturas del recién nacido.
1 año: Cáncer en aparatos respiratorio y digestivo.
2 años: Circuncisión, nariz, senos paranasales, amígdalas, adenoides, hernias de cualquier tipo, tumoraciones mamarias, padecimientos anorectales, prostáticos, ginecológicos, varices e insuficiencia del piso perineal, padecimientos de la vesícula y vías biliares, cataratas, litiasis renal y en vías urinarias, padecimientos en rodillas, enfermedades acido-pépticas, y padecimientos de la columna vertebral. Excepto en urgencias médicas o accidentes.
4 años: Sida
5 años: Preexistencias no declaradas al momento de firmar el contrato, y que no haya derogado gastos y recibido ninguna atención durante este periodo.
Exclusiones
Padecimientos preexistentes y sus complicaciones.
Padecimientos fuera de los periodos de espera.
Cualquier tratamiento médico o quirúrgico de tipo estético, cosmetológico y de calvicie, gastos de peluquería y barbería, traslado del asegurado o acompañante.
Tratamientos dietéticos, médicos o quirúrgicos por obesidad, anorexia y bulimia así como sus complicaciones. Curas de reposos, exámenes médicos o estudios como check ups, estudios de compatibilidad, anteojos, lentes de contacto, prótesis, implantes auditivos y cocleares o auxiliares para mejorar audición, compra o renta de zapatos ortopédicos, tratamientos dentales o alveolares o gingivales. Tratamientos de infertilidad, reproducción asistida, control natal, impotencia sexual. Miopía, presbiopía, hipermetropía, astigmatismo y queratocono, honorarios médicos cuando el médico tratante sea padre, hermano, hijo o cónyuge del asegurado.
Cualquier tipo de estudio o tratamiento para corregir alteraciones del sueño, apnea del sueño, roncopatías, trastornos de la conducta, del aprendizaje o lenguaje, enajenación mental, demencia, depresión psíquica o nerviosa, histeria, neurosis o psicosis, así como sus complicaciones.
Cualquier enfermedad, estudio o tratamiento de tipo psicológico, psiquiátrico o psíquico, independientemente de sus orígenes o consecuencias,
Tratamientos que los asegurados hayan agraviado voluntariamente el riesgo y sus consecuencias, como accidentes o padecimientos ocasionados por alcoholismo, toxicomanía, suicidio, mutilación voluntaria o por participación en riñas, guerras o práctica profesional de algún deporte, a menos que este haya sido aceptado en la suscripción.
En la cobertura de emergencia médica en el extranjero, no se cubrirán padecimientos que iniciaron dentro de la república mexicana o en otro país diferente a donde fue atendida la urgencia médica y sus complicaciones.
Glosario
Accidente Un acontecimiento provocado por una causa externa, imprevista, fortuita y violenta que lesiona al Asegurado ocasionándole daño(s) corporal(es). Para los padecimientos de columna vertebral y rodilla, sólo se considerarán accidentes cuando exista fractura o politraumatismos.
Antigüedad Es el tiempo que el Asegurado ha estado cubierto en forma continua con GNP.
Aparato digestivo Es el conjunto de órganos encargados de digerir y asimilar los alimentos (boca, faringe, esófago, estómago, hígado, vías biliares, vesícula biliar, intestino delgado, intestino grueso, páncreas, recto, ano).
Aparato respiratorio Es el conjunto de órganos que llevan a cabo el proceso de la respiración (nariz, fosas nasales, faringe, laringe, cuerdas vocales, epiglotis, tráquea, bronquios, pleura y pulmón).
Asegurado Es la persona expuesta a cualquier enfermedad o accidente cubierto por esta póliza y que tiene derecho a los beneficios de la misma.
Asegurado titular Persona determinada por el Contratante que en adición a éste puede solicitar modificaciones y/o ajustes a la póliza.
Auxiliares mecánicos Son aquellos aparatos, artefactos o equipos que facilitan el desplazamiento o movimiento de las personas que cursan una enfermedad o se encuentran en el periodo de recuperación de la salud (muletas, bastones, andaderas, camas ortopédicas, trapecio, barras, barandales, grúa ortopédica, silla de ruedas, entre otros).
Beneficiario Persona física titular de los derechos indemnizatorios.
Carátula de la póliza Documento que contiene los datos generales de identificación y esquematización de los derechos y obligaciones de las partes.
Cáncer Tumor de características malignas que se caracteriza por el crecimiento incontrolado de las células, la infiltración de los tejidos adyacentes y su crecimiento a distancia (metástasis).
Certificado de cobertura por Asegurado Documento que forma parte de la póliza en el que se especifica para cada uno de los Asegurados la relación de riesgos amparados, así como también los límites máximos de responsabilidad de GNP, deducibles y coaseguros.
Círculo Médico Está constituido por los médicos en su calidad de profesionistas independientes, certificados por la Secretaría de Salud y, en su caso, por el Consejo de la Especialidad correspondiente, con quienes GNP tiene celebrado un contrato en el que se especifica el nivel de honorarios que cobra cada uno de ellos, por la atención proporcionada a los asegurados. El listado de los montos máximos de honorarios médicos por tipo de procedimiento, que la Compañía cubrirá por cada Accidente, Enfermedad o Padecimiento cubierto, y que es seleccionado libremente por el Contratante al momento de la contratación se puede consultar en la dirección electrónica gnp.com.mx; o bien podrá llamar al centro de Atención Telefónica de la Compañía cuyo número es el 5227 9000 en la Ciudad de México y 01 800 400 9000 lada sin costo desde el interior del país para que GNP le indique la manera de obtenerlas. Se sugiere al Asegurado consultar esta información al momento de ocurrir el evento cubierto ya que esta información podrá actualizarse. Aquellos procedimientos que no se encuentren publicados en el catálogo de Tabuladores Médicos (www.gnp.com.mx) se pagarán por similitud, esto quiere decir que se tomará el procedimiento tabulado más cercano al afectado. Si el procedimiento considera tecnología nueva se pagará en adición el 20% del procedimiento. En todos los casos, el asegurado elegirá libremente al médico de su confianza, pertenezca éste o no al Círculo Médico, sin comprometer para ello la procedencia del gasto con cargo a la póliza de seguro de que se trata.
Coaseguro Es el segundo gasto a cargo del Asegurado y es el porcentaje estipulado en la carátula de la póliza que pagará el Asegurado del total de los gastos cubiertos por la póliza, una vez descontado el deducible contratado.
Condiciones especiales de contratación Son todas aquellas disposiciones que se refieren concretamente al o los riesgos que se aseguran en la Póliza. Condiciones generales Es el conjunto de principios básicos que establece GNP de forma unilateral y que regula las disposiciones legales y operativas del Contrato de seguro.
Contratante Persona física o moral que interviene en la celebración del Contrato, misma que para efectos de éste, será la responsable del pago de la prima.
Deducible Es el primer gasto a cargo del Asegurado y es la cantidad fija estipulada en la carátula de la póliza, la cual aplicará para cada enfermedad o accidente cubierto en términos de las condiciones vigentes en el Contrato. Una vez rebasada esta cantidad, comienza las obligación de GNP.
Dependientes económicos Son el cónyuge y los hijos menores de 26 años de edad del Asegurado Titular que estén cubiertos en la misma póliza de Gastos Médicos Mayores que el Asegurado Titular tenga contratada con GNP al momento del fallecimiento o de la determinación de la Invalidez Total y Permanente del mismo.
Descripción del movimiento Es una explicación de la última modificación realizada a la póliza.
Dispositivo Médico Son los equipos, instrumentos, aparatos, materiales, y otros artículos, incluyendo sus componentes, partes o accesorios, para ser usados solos o en combinación, y ser aplicados en seres humanos, destinados al diagnóstico y tratamiento de enfermedades.
Eliminación o reducción de periodos de espera Es el beneficio que otorga GNP con base en el tiempo durante el cual, el Asegurado tuvo cobertura en ésta u otra aseguradora, el cual aplica exclusivamente para eliminar o reducir los periodos de espera de algunos de los padecimientos descritos en la Cobertura básica.
Enfermedad o padecimiento Es la alteración en la salud del Asegurado, diagnosticada por un médico profesionista independiente legalmente autorizado, ya sea en el funcionamiento de un órgano o parte del cuerpo y que provenga de alteraciones patológicas comprobables.
Expediente médico Es la descripción detallada y ordenada de los datos relativos a la salud del Asegurado, el cual está integrado por los formatos de aviso de accidente o enfermedad y el informe médico establecido por GNP. Asimismo conformarán dicho expediente médico los documentos escritos, gráficos, imagenológicos o de cualquier otra índole, suscritos por cualquier profesional de la salud.
Extraprima Es la cantidad adicional que el Asegurado se obliga a pagar a GNP, por cubrir un riesgo agravado.
Fractura Pérdida de continuidad de la estructura ósea.
GNP Grupo Nacional Provincial, S.A.B.
Honorarios médicos Pago que obtiene el médico profesionista independiente legalmente reconocido, por los servicios que presta a los Asegurados de acuerdo al tabulador contratado.
Hospitalización Es la permanencia continua del Asegurado mayor a 24 horas en una clínica, hospital o sanatorio comprobable y justificada para la atención de una enfermedad o accidente. Inicia con el ingreso y concluye con el alta que otorga el médico tratante.
Inicio de cobertura Es la fecha a partir de la cual el Asegurado tiene derecho a los beneficios de este Contrato de seguro. Si la póliza se cancela o no se renueva, el Asegurado perderá su antigüedad. Si el Asegurado decide contratar nuevamente en el futuro su póliza de gastos médicos mayores con GNP, la nueva fecha de alta será considerada como inicio de cobertura.
Invalidez Total y Permanente Se considerará Invalidez Total y Permanente si durante la vigencia de la Póliza las facultades y aptitudes con que contaba el Asegurado a la fecha de contratación de esta Póliza se ven afectadas por lesiones corporales a causa de un accidente o enfermedad, en forma tal que lo imposibilite permanentemente para desempeñar una ocupación o trabajo remunerativo; siempre que dicha imposibilidad haya sido continua durante un periodo no menor a 3 meses. También se considerará Invalidez Total y Permanente a la pérdida irreparable y absoluta de la vista en ambos ojos, la pérdida de las dos manos o de los dos pies, de una mano y de un pie o de una mano o un pie y la vista de un ojo. En estos casos no operará el período a que se refiere el párrafo anterior. Para los efectos de este contrato se entiende por pérdida de las manos, su separación o anquilosamiento de la articulación carpo-metacarpiana o arriba de ella, y por pérdida del pie, su separación o anquilosamiento de la articulación tibiotarsiana o arriba de ella. A fin de determinar el estado de invalidez total y permanente, el Asegurado deberá presentar, además de los requisitos solicitados por GNP, el dictamen de invalidez total y permanente dictado por una institución o médico con cédula profesional, certificados y especialistas en la materia, así como todos los exámenes, análisis y documentos que sirvieron de base para determinar su invalidez.
Lugar de Residencia Ciudad o población del domicilio declarado en la solicitud por cada Asegurado.
Madre Biológica Mujer que posee una imposibilidad permanente o contraindicación médica para llevar a cabo la gestación en su útero, aportando sus óvulos para la fecundación, con la finalidad de que éstos sean implantados en el útero de la mujer gestante.
Maternidad Subrogada Práctica médica de reproducción asistida consistente en la transferencia de embriones humanos en una mujer, producto de la unión de un óvulo y un espermatozoide fecundados, y que concluye con la terminación del embarazo.
Medicina alternativa y complementaria Aquellos enfoques diferentes a la medicina convencional o científica para tratar la enfermedad y/o conservar la salud.
Mujer Gestante Mujer que se obliga, sin fines de lucro, a llevar a cabo la gestación del embrión y posteriormente del feto, y cuya obligación concluye con la terminación del embarazo.
Nivel Hospitalario Es el nivel de prestadores de servicios hospitalarios que el asegurado podrá elegir libremente al momento de contratar esta póliza. Las opciones que se ofrecen son 5, las cuales se muestran a continuación en orden y jerarquía descendente:
• Premium
• Platino
• Índigo
• Ámbar
• Cuarzo
Órtesis o aparatos ortopédicos Aditamento mecánico que sirve para suplir una función del sistema músculo-esquelético (férulas, zapatos ortopédicos, entre otros).
Padecimientos preexistentes Se considerará preexistente, cualquier enfermedad o padecimiento:
• Que haya sido declarado antes de la celebración del contrato, y/o;
• Que en un expediente médico se determine su existencia con anterioridad a la fecha de celebración del contrato, a través del diagnóstico de un médico legalmente autorizado, y/o;
• Diagnosticado con anterioridad a la fecha de celebración del contrato, mediante pruebas de laboratorio, gabinete o cualquier otro medio reconocido de diagnóstico, y/o;
• Por el que previamente a la fecha de celebración del contrato, el asegurado haya realizado gastos comprobables documentalmente para recibir un diagnóstico o tratamiento médico de la enfermedad y/o padecimiento de que se trate.
Pago directo Es el beneficio que puede otorgar GNP al asegurado cuando libremente éste ha elegido al (los) médico (s) perteneciente al Círculo Médico. En virtud de este beneficio, GNP pagará directamente los honorarios correspondientes al médico con el cual ha celebrado un contrato para el pago de sus honorarios por los servicios profesionales correspondientes a la atención médica proporcionada al asegurado que presente enfermedades o accidentes cubiertos por este contrato. En caso que el médico elegido libremente por el asegurado no pertenezca al Círculo Médico, GNP pagará vía reembolso a éste, los gastos procedentes que haya erogado previamente a consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por la póliza, dentro del límite de los tabuladores de honorarios médicos establecidos para los procedimientos médicos y quirúrgicos. Este beneficio también es aplicable a todos los prestadores de servicios con los que GNP ha celebrado un Convenio.
Periodo al descubierto Es aquel intervalo de tiempo durante el cual se cancela este Contrato. Se genera por la falta de pago de primas o por no haber solicitado la renovación de la póliza.
Periodo de espera Tiempo ininterrumpido que debe transcurrir a partir de la fecha de contratación de cada Asegurado, a fin de que ciertas enfermedades sean cubiertas por la póliza.
Plan Conjunto de componentes de la póliza: suma asegurada, deducible, coaseguro, tabulador de honorarios médicos, entre otros, incluyendo las Condiciones especiales de contratación, que indican al Asegurado los beneficios a que tiene derecho.
Politraumatismos Múltiples lesiones graves traumáticas y/o quemaduras producidas por un mismo accidente; con graves repercusiones circulatorias, respiratorias o metabólicas que pongan en peligro la vida.
Prima Es la contraprestación prevista en el Contrato de seguro a cargo del Asegurado.
Primer gasto Es el gasto más antiguo en que el Asegurado incurre para la atención de una enfermedad o accidente.
Programación de cirugías, tratamientos médicos y servicios Es el beneficio que puede otorgar GNP al asegurado, el cual consiste en la autorización del pago directo que realizará GNP al prestador de servicio independiente con el cual ha celebrado un contrato para el pago de sus honorarios por los servicios profesionales correspondientes a la atención médica a los asegurados que presenten enfermedades o accidentes cubiertos por la póliza de seguro, antes de que ocurra la intervención quirúrgica, tratamiento con hospitalización o cirugía ambulatoria. Este beneficio también es aplicable a todos los prestadores de servicios con los que GNP ha celebrado un Convenio
Prótesis Sustitución de una parte del esqueleto o de un órgano por una pieza o implante especial, que reproduce lo que ha de sustituir. También se denomina de este modo a la pieza o implante artificial introducido en el organismo
Prótesis auditiva Pieza o implante especial con la cual se mejora la audición.
Reclamación o solicitud de servicios Es el trámite que efectúa el Asegurado ante GNP, para obtener los beneficios de este Contrato a consecuencia de una enfermedad o accidente. GNP define si es o no procedente de acuerdo a las coberturas de la póliza.
Reembolso Es la restitución de gastos procedentes, erogados previamente por el Asegurado a consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto. GNP reintegrará la suma que corresponda después de aplicar las condiciones contratadas al propio Asegurado.
Renovación Emisión consecutiva del contrato por un periodo igual.
Reporte desde el hospital Es el beneficio que GNP puede otorgar al asegurado, el cual consiste en la autorización de pago directo que realizará GNP a los prestadores de servicios con los que haya celebrado un Convenio, previa valoración y dictamen, notificando la procedencia o rechazo de la autorización de este beneficio al asegurado durante su estancia en el Hospital.
Reproducción asistida Proceso que permite la fertilización mediante cualquier técnica que incluya la manipulación de los gametos de uno o ambos sexos, incluyendo la maternidad subrogada.
Salud Bienestar biológico.
Segunda opinión médica Es el beneficio que otorga GNP a petición del Asegurado, cuando éste presente una enfermedad o accidente cubierto por la póliza. Cuando el asegurado solicita la segunda opinión, un facultativo experto será designado por GNP para que analice la información de su historia clínica y, en su caso, el facultativo experto podrá indicar alguna nueva prueba o exploración al asegurado con la finalidad de emitir su opinión.
SMGMV Salario mínimo general mensual vigente.
Suma asegurada Es el límite máximo de responsabilidad de GNP estipulado en la carátula de la póliza, convenido para cada cobertura y aplicable por enfermedad o accidente y ocurrido dentro de la vigencia de la póliza.
Tabulador de honorarios médicos Relación de procedimientos médicos y quirúrgicos, en el cual se especifica el monto máximo a pagar por GNP para cada uno de éstos.
Territorio extranjero Cualquier territorio que se encuentre fuera de la República Mexicana.
Tratamientos de infertilidad y/o esterilidad Análisis completo del diagnóstico y corrección de las causas que ocasionan la infertilidad y/o esterilidad a la que se somete la pareja después de su incapacidad para lograr un embarazo espontáneo.
Urgencia médica o emergencia médica Es una enfermedad o lesión imprevista, súbita y fortuita que pone en peligro la vida, un órgano o una función y exige atención médica inmediata.
Gasto UCR (Usual, Costumary & Reasonable) Es el monto que se pagará para los Gastos Médicos cubiertos por esta póliza en los cuales incurra el Asegurado en territorio extranjero, de acuerdo a la región geográfica en el cual se lleve a cabo la atención médica.
Versión Documento emitido por GNP con posterioridad a la fecha de inicio del contrato de Seguro, el cual conserva el mismo número de Póliza y refleja las condiciones actuales del Contrato de Seguro.
Viaje Se considera que el Asegurado esta de Viaje cuando se encuentre a más de 50 kilómetros de distancia del centro del Lugar de Residencia.
Vigencia Periodo de validez del Contrato.
